| 姓名 | 性别 | 系（院）班级 | 专业班级 | 现住房号 | 假期房号 |
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| 留校特殊原因： 学生电话： 签名: 年 月 日 | |||||
| 辅导员意见： 签名: 年 月 日 | |||||
| 系（院）意见： 安全负责人意见： 系（院）部书记签名： 盖章 年 月 日 | |||||
| 宿管中心意见及暂住房分配： 一、 原则上寒、暑假学生不准留校； 二、 经领导批准留校的学生必须严格遵守学生守则《学生宿舍（公寓）管理制度》，并与相关学院签订《安全自律责任书》； 三、 外出时必须与管理人员说明情况并留联系电话和地址，确保人身安全； 四、 严禁男、女生串楼，不准在宿舍内留宿客人； 五、 必须服从临时住房床位调整。 盖章： | |||||